01 Tem 2023

Retrospective


>Buluttan Bile Nem Kapan İnşaat Sektöründe Çevik Yönetim XVII – Retrospektif
Gökyüzünde bir demir yığınının içinde uçuyorsunuz fırtınalar kopuyor, şimşekler çakıyor, türbülanslar oluyor ama korkmuyorsunuz.
Evinizdesiniz bir anda burnunuza yanık kokusu geliyor ya da hafif bir sallantı duyuyorsunuz ölümle burun burunasınız ve kendinizi sokağa zor atıyorsunuz.
Deprem doğanın kanunu, yangın fizik kuralları hep bir bahanemiz var, peki fizik kanunlarına meydan okuyan bu demir yığınları bu kadar güvenimizi kazanmayı nasıl başardı?
Bir süredir “Uçak Kazası Raporu” adlı belgesel diziyi tutku ile izliyorum. Dizi uçak kazalarını, kazaların incelenmesi sürecini ve inceleme sonunda alınan önlemleri konu alıyor. Mükemmel bir uçuşun gerçekleşmesi için bagajı yükleyen taşıyıcının yükü dengeli koymasından, uçuş ekibinin uykusunu iyi almış olmasına ya da finansal sıkıntıda olmamasına kadar birçok farklı etken var. Evet, hatta bizden daha fazla “buluttan bile nem kapıyorlar”, kazalarda hava koşullarının etkisi büyük ama hemen hemen her fırtına kazasına iyileştirilebilir bir süreç veya insan etkisi eşlik ediyor ve mutlaka ileride benzer kazaları engelleyecek bir önlemi devreye alıyorlar.

Yazıyı sabredip buraya kadar okumuş olanlar için hemen “Retrospektif” teriminin açıklamasını yapalım: TDK “dünden bugüne” diye açıklıyor kısaca. Www.oxfordlearnersdictionaries.com’da ise kelime anlamını “geçmişte olan bir şeyi düşünmek veya bununla bağlantılı olmak” diye açıklıyor.
Çevik yönetim yaklaşımlarında kullandığımız terim ise son derece zengin bir anlam içeriyor ve “sürekli gelişim” kültürünün alt yapısını oluşturuyor.
Retrospektif en yaygın kullanılan Çevik Yaklaşım olan SCRUM kılavuzunda aşağıdaki şekilde tanımlanıyor. Bu tanım SCRUM yaklaşımını hiç bilmeyenler için biraz karmaşık gelebilir; o nedenle tanımda geçen diğer terimleri önceden açıklamakta fayda var, sonrası için endişelenmeyin yazı bu dille devam etmeyecek.

– “Sprint”i maksimum bir ay süren ve herkesin proje parçası hedefini gerçekleştirmeye odaklandığı teslimat döngüleri olarak tanımlayabiliriz. Her sprint’in sonunda bir retrospektif toplantısı yapılır. Yani her sprint bir teslimat ve takımın gelişme döngüsüdür.
– “Bitti tanımı” takım tarafından gerçekleştirilecek olan ürünün kabul edilmesi ve teslim alınması için belirlenmiş kriterleri belirtmektedir.
– “Sprint Backlog” Sprint içerisinde gerçekleştirilmesi planlanan işlerin listesidir.
Bu ön tanımlar ışığında Sprint Retrospektive’in Kasım-2020 tarihli SCRUM Kılavuzu’ndaki tanımı şu şekildedir:
Sprint Retrospective’in amacı kaliteyi ve etkililiği artırmanın yollarını planlamaktır. Scrum Team geçen Sprint’i, bireyler, etkileşimler, süreçler, araçlar ve Bitti Tanımı açısından gözden geçirir. Gözden geçirilen unsurlar genellikle çalışma alanına göre değişir. Scrum Team’i hedeflerinden saptıran varsayımlar tespit edilir ve bunların kökenine inilir. Scrum Team bu Sprint’te nelerin iyi gittiğini, ne tip problemlerle karşılaştıklarını ve bu problemleri nasıl çözdüklerini (ya da çözemediklerini) tartışır. 10 Scrum Team etkililiğini geliştirmesi için en çok yardımcı olacak değişiklikleri belirler. En çok etki yaratacak iyileştirmeler en kısa sürede hayata geçirilir. Hatta bu iyileştirmeler gelecek Sprint’in Sprint Backlog’una bile eklenebilir. Sprint, Sprint Retrospective ile birlikte sona erer. Bir aylık Sprint için maksimum 3 saat ile sınırlıdır. Daha kısa Sprintler için, etkinlik genellikle daha kısadır.
Bu şekli ile retrospektif çevik yönetim yaklaşımlarının sürekli gelişmeyi sağlamasının alt yapısını oluşturur. Gelişim aksiyonlarının alınması için uçakların yere çakılması beklenmez, en geç ayda bir aksiyon kararları ile takım ve iş süreçleri gelişerek ilerler.

Biz tekrar “uçak kazası raporu” belgeseline ve neden bu yazının konusu olduğuna geri dönelim. Uçakların sağlıklı uçması yüzlerce paydaşın milyonlarca kişinin uyum içinde aynı temel kurallarla çalışmasına bağlı. Uçakların bu kadar güvenli olmasını sağlayan insan ve makinanın mükemmel uyumu, bunu sağlayan temel faktör sürekli gelişim ve bu gelişimi sağlayan ise şeffaflık.
Kasım 2020’de “Buluttan Bile Nem Kapan İnşaat Sektöründe Çevik Yönetim” serisinin ilk yazısını yazdığımdan beri çeviklik için “şeffaflık” konusunun önemine değinmediğim bir sayı yoktur herhalde. Neler olup bittiğini bilmeden olaylara tepki veremeyiz ve gelişemeyiz.

Uçak kazaları incelenirken “kara kutu” kayıtlarını her halde hepimiz duymuşuzdur. Modern uçaklarda ikişer tane bulunan “uçuş kayıt cihazları”ndan biri uçuş sırasında kokpitteki konuşmaların kaydını, diğeri ise uçuş esnasında ölçümlenen cihaz verilerini tutuyor. Uçuşlar için veri toplama uçakta başlamıyor, uçağın geçmiş bakım onarım kayıtları, pilotların eğitim ve simülasyon performanslarının kayıtları, ekibin daha önceki uçuşlardaki performansları hatta uçuş öncesinde kaç saat dinlenme olanağı buldukları, sağlık kayıtları ve daha birçok şeyin kaydı tutuluyor. Üstelik kayıtlar uçak ve ekiple de bitmiyor, havaalanlarının pistlerinin koşulları, kule ekiplerinin yetkinlikleri, nerede ise saniye bazında anlık ve noktasal hava koşulları ölçülebilen gözlenebilen her şeyin kaydı tutuluyor. Tabir yerinde ise “kuş uçsa” haberleri oluyor ve kaydını tutuyorlar. Bütün bunların sonucunda süreçlerini iyi bir şekilde yönetebiliyorlar ve bir aksaklık halinde kazanın neden olduğunu anlayabiliyorlar. Detaylı incelemeler sonunda gerçekçi iyileştirme önlemleri alabiliyorlar ve aldıkları önlemlerin sonuçlarını gözlemleyebiliyorlar.

Şimdi gelelim inceleme, değerlendirme ve geliştirme sürecine, yani retrospektife: Konu uluslararası taşımacılık olunca inceleme süreci de uluslararası düzeyde şeffaflıkla yürütülüyor. Elbette ki can kaybının ve finansal kaybın sorumlularını belirlemek önemli ancak inceleme ekibini birinci odağı gerçek sebebin bulunması ve bu kazanın bir daha olmasının engellenmesi için kalıcı önlemler alınması.
Hiçbir önyargı olmadan, tamamen “merak” duygusu ile inceleme yapılıyor.
1-Bu kaza neden oldu? – Uçak dağa çarptı.
2. Uçak neden dağa çarptı? – Hava kötü idi, görüş kısıtlı idi.
3. Göstergeden neden anlaşılmadı? Göstergeler hatalı gösterdi.
4. Göstergeler neden hatalı gösterdi? – Elektrik arızası vermişti
5. Neden elektrik arızası vermişti? Önceden tespit edilebilir miydi? Daha önce vermiş miydi? Benzer modellerde benzer arızalar ortaya çıkmış mı? – Şimşek çaktığı için arıza verdi. Bir daha şimşek çaktığında arıza vermemesi için model geliştirilebilir mi?
6. Bu sorun başka göstergelerden alınan bilgilerle atlatılabilir miydi? – Evet
7. Neden atlatılamadı? Pilot yorgundu
8. Neden pilot yorgundu? 8 saattir uçuyordu…
9. Neden 8 saattir uçuyordu? Havayolu hızlı büyüdü, işgücü sıkıntısı vardı

İnsan faktörü, hava koşulları faktörü, teknik faktörler, işletmesel faktörler gibi başlıklar altında çok yönlü bir araştırma ile kök neden bulunana kadar araştırma devam ediyor ve sonunda mutlaka önlemler alınıyor ve bu önlemlerin alınması global olarak takip ediliyor.
İnşaat sektöründe bir terslik olduğunda, sıklıkla çalışan hatası altında toplayıp çalışanın işten çıkarılması ile sonuçlanan alışılagelmiş süreçlerimiz burada işe yaramıyor, zaten ekip genellikle ölmüş oluyor. Ekip hatası tespit edilse, hatta ekip kasten yapmış olsa bile “ekip hatası” denerek geçiştirilmiyor. Ekibin bu hatayı yapması engellenebilir miydi? Çalışma saatleri uygun mu, işinde mutlu mu, psikolojik durumu iyi mi, yeterli eğitim almış mı, eğitim performans sonuçları nasıl, kabin ekibi uyumlu mu gibi birçok insani konu dikkate alınıyor ve mutlaka benzer sebeple başka bir hata olmaması için genel geçerli bir önlem alınıyor.
Çevik yönetim yaklaşımlarında maliyet, zaman kaybı, işgücü kaybı, kalite kaybının önüne geçmek için ya da sadece daha iyisini yapabilmek ve daha mutlu çalışabilmek için düzenli retrospektif toplantıları yapılır. Bazen ufak bir gösterge hatası kapsamlı bir elektrik arızasının habercisi olabilir ve minik bir müdahale ile projenin yere çakılmasını önlenebilir.


Sonuç olarak eğer iş yapış şeklimizde iyileşme istiyorsak
– Ölçmemiz, veri toplamamız ve bu verileri şeffaf bir şekilde paylaşmamız
– Bir sorun çıktığında bu veriler ışığında delile dayalı olarak, ön yargısız şekilde kapsamlı bir araştırma ile kök nedeni bulmamız
– Mutlaka sorunun tekrarlanmasını önlemek üzere önlem almamız ve takip etmemiz gerekiyor.
Çevik yönetim yaklaşımlarında takım bir iyileştirme aksiyonu almak için uçağın yere çakılmasını veya projenin bitmesini beklemez, hiçbir gözle görünür sorun olmasa dahi, aylık olarak her sprint sonunda retrospektif yapan takım bir sonraki sprintte neyi daha iyi yapabiliriz, inovatif veya dijital çözümler bizim çalışma şeklimizde sıçrama yaratır mı diye değerlendirir ve aksiyon alır. Düşünsenize bu durumda sadece 1 yıl süren bir projede bile her takım en az 12 kere retrospektif yapmış ve süreçlerinde iyileştirmeyi tartışmış demektir. Bu iyileştirme önlemlerini takımlar arası paylaştıklarında ise iyileşme hızı ve gelişim gerçekten hayranlık verecek boyuta ulaşabilir.

Yazıyı bitirmeden biraz da sektörel retrospektife dönmek istiyorum. Tüm uçak kazası araştırmaları Uluslararası Sivil Havacılık Örgütü (ICAO) tarafından belirlenen süreçler ışığında gerçekleştiriliyor. Ülkelerin kendi tarafsız taşımacılık güvenliği kurumları olsa da Uluslararası Sivil Havacılık Organizasyonu’nun yayınladığı Uluslararası Sivil Havacılık Mutabakatı ek 13’e göre kaza incelemeleri yapılıyor ve raporlanıyor ve gerekli görmesi halinde her ülkenin araştırma örgütü oluşan kazanın araştırma sürecine dahil olabiliyor. Süreç son derece şeffaf yani. Günün sonunda eğer bir havayolunun yeterince güvenli işletilmediği düşünülürse bazı ülkeler o havayolunun uçaklarının pistlerine iniş yapmasına yasak getirebiliyor ya da bir uçak modeli ile ilgili bir şüphe oluşursa o modelin uçuşları tedbiren tüm dünyada bir anda durdurulabiliyor. Bu durum ilk yatırım ve atıl kalma maliyeti çok yüksek olan sektörde büyük finansal riskler doğuruyor, üstelik bu risk sadece ilgili firmaya değil sarsılan güvenle tüm sektöre zarar veriyor. Bu nedenle tüm paydaşlar son derece titiz.

“Havacılık kuralları kanla yazılmıştır” diye bir söz var, her kazanın sonucunda bir daha tekrarlanmasını engellemek amacı ile kurallar geliştiriliyor. Burada yanlış anlaşılmaya mahal vermek istemem mutlaka ekipler düzenli olarak genel geçerli düzeltmeler ve iyileştirmeler yapıyorlardır. Ben bu yazıyı kaza belgeseli üzerine yazdığım için kaza sonrası süreçleri konu ediyorum. Kan dökülmeden de yazılan kurallar mutlaka vardır.

Şimdi sizlerle birkaç istatistik paylaşmak istiyorum. Sürekli gelişen ve kapasitesi her geçen gün katlanarak artan sivil ticari havacılık sektöründe 2008-2019 yılları arasında 12 yılda tüm dünyada gerçekleşen 343 kazada 6170 kişi hayatını kaybetmiş. (tr.euronews.com/2020/02 )
Yıllar Kaza sayısı Ölen kişi sayısı
2019 86 257
2018 15 556
2017 10 44
2016 19 325
2015 16 560
2014 21 990
2013 29 265
2012 23 477
2011 28 507
2010 29 831
2009 32 763
2008 35 595
Toplam 343 6.170 kişi

Şeffaflık en büyük denetimdir. İnternette kısa bir sorgu ile hangi hava yolunun kaç yılda ne kaza yaptığı ve kazaların sebeplerinin ne olduğu bilgisine kolayca ulaşabilirsiniz, hatta 23 sezon 207 bölümlük belgesel dizide çok daha fazlasını detayları ile bulabilirsiniz. Bu kaza raporlarını kimlerin neye dayanarak hazırladığı bile son derece şeffaf bir şekilde paylaşılıyor.
2019 yılında dünya genelinde ticari havayolu taşımacılığında 86 ölümlü kaza gerçekleşiyor, bu da 5,58 milyonda 1 olarak istatistiklere geçiyor. Bütün bu çabalarla Havayolu seyahati hayatımızın en güvenli alanlarında biri. Bazı bölgelerde sokakta yürürken kaza geçirme olasılığımız daha yüksek diyebiliriz.
İnşaat sektöründe o kadar derin ve güvenilir kayıt bulmak mümkün değil, ancak içimizi çok acıtan istatistikler var. Resmi rakamlara göre 1999 Gölcük depreminde yaklaşık 20.000, 6 Şubat Kahraman Maraş Depreminde ise 50.000’den fazla kişi hayatını kaybetti. Maddi hasarın hesaplanması ise sadece yıkılan binaların yeniden inşa maliyetinin kat kat üstünde, ülke ekonomisini tehdit edecek boyutta. Bu durumda inşaat sektörü de daha geniş bir “retrospektif” ve şeffaflığı hak ediyor sanıyorum. Siz ne dersiniz? Bundan sonra binaların tasarımcılarının, müteahhitlerinin, denetçilerinin, zemin etüt raporlarının, hesaplarının ve birçok çalışma kaydının verilerine ulaşabiliyor muyuz? Bizim sektörümüzün üst kurumlarının sektör standartlarının geliştirilmesi ve denetlenmesi konusunda bir mekanizma geliştirmesi konusunda bir girişimi var mı? 1999’dan sonra yeterli bir girişim olmadığı görünüyor.
Ülke çapında denetim ve veri toplama ağını kurmak bugün için hayal gibi görünse de gelişen teknolojilerle ve kültürel bir dönüşümle biz kendi firmalarımızda şeffaflığı artırıp veri toplayarak ve düzenli retrospektiflerle kendi kapsama alanımızı güven altına alabiliriz. Proje yere çakılmadan zarar ettiğimizi, çalışanların neden verimsiz ve mutsuz olduğunu bunun sonuçlarının bize neye mal olduğunu anlayabiliriz. Bu çalışma şeklinin firmamıza rekabet üstünlüğü sağlayacağı ve sektörde de bir dönüşümü başlatacağına şüphe yok.
Hepimize kolay gelsin

Total Page Visits: 1577 - Today Page Visits: 1

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir